Unternehmer und Krankenversicherung – Eine Wahl auf hohem Niveau. 10 Fragen zur Entscheidungshilfe

Krank und dann gut versichert … ist jeder legal in Deutschland lebende Bürger. Eine Versicherungspflicht besteht seit dem 01.01.2009: Entweder ist das private oder das gesetzliche Versicherungssystem zuständig. Gut versichert ist grundsätzlich jeder. Weil wirklich schlecht in Deutschland gar nicht geht.
Wir diskutieren auf internationalem Spitzenniveau, die plakative Zwei-Klassen-Medizin-These hin oder her. Das sollte sich jeder klarmachen.

Eine kämpferische Ideologie für das eine oder das andere System brauchen wir in Deutschland wirklich nicht. Dies zu unterlassen, ist der erste Schritt zu einem gesunden Blick auf unsere Systeme.

Dennoch gibt es Unterschiede, im Detail sehr viele, aber auch in den großen Linien. Doch welche wesentlichen Aspekte und Konzeptionsunterschiede gilt es sich anzuschauen, wenn man eine Entscheidung zu fällen hat?

1. Grundfrage: Versicherungspflichtig oder versicherungsfrei?

Zunächst sollte geklärt werden, ob man versicherungspflichtig ist oder nicht:

  • „Versicherungspflichtige“ Menschen sind im gesetzlichen System (GKV) versichert.
  • „Versicherungsfreie“ Menschen haben die Wahl zwischen gesetzlichem und privatem System (PKV).

Üblich wird jeder Angestellte in Deutschland versicherungspflichtig. Die Ausnahme: Ein Angestellter ist entsprechend seines Einkommens oberhalb der Versicherungspflichtgrenze versicherungsfrei. Entsprechende Einkommensgrenzen werden Jahr für Jahr über das Sozialgesetzbuch V festgelegt. Ebenso gibt es dort detaillierte Regeln zur Bewertung verschiedener Gehaltsbestandteile. Einzelfälle werden von gesetzlichen Krankenversicherungen geprüft.

Menschen, die nach sozialversicherungsrechtlicher Beurteilung selbständig sind, sind in aller Regel versicherungsfrei. Eine Ausnahme bilden selbstständige Künstler und Publizisten, die überwiegend in der Künstlersozialkasse versichert sind.

Gute Sammlungen von Informationen über die Systeme finden sich hier:

Doch gerade die wesentlichen Konzeptionsunterschiede, die entscheidungsrelevant für versicherungsfreie Menschen sind, sind aus solchen Informationsseiten meist nur schwer herauszulesen.

Wir haben die aus unserer Sicht wesentlichen Fragen ausgearbeitet und Antworten gegeben:

2. Wie werden die Systeme finanziert und welche Stabilität misst man diesen Systemen bei? Und: Wie sind meine Familienangehörigen versichert?

GKV

Das GKV-System finanziert Leistungen in Form einer Umlage, ähnlich dem gesetzlichen Rentenversicherungssystem. Rücklagen werden in einem solchen System kaum gebildet und wenn, dann nicht auf lange Sicht. Der Beitrag bemisst sich grundsätzlich am Einkommen.

Familienangehörige mit geringem Einkommen genießen eine beitragsfreie Familienversicherung.

Insgesamt beruht das System im Wesentlichen auf einer unmittelbaren Umlage zwischen Einzahlungen und Auszahlungen und damit per Saldo zwischen denjenigen, die mehr einzahlen als sie beanspruchen, und denjenigen, die weniger einzahlen als sie beanspruchen.

PKV

Das PKV-System ist als Kapitaldeckungssystem ausgestaltet. Jede Person erhält nach Eintrittsalter und Risikogesichtspunkten (wie Vorerkrankungen, Vorschädigungen) einen individuellen Beitrag, der so kalkuliert werden soll, dass er ohne weitere Kostensteigerungen für das gesamte Leben eines Versicherten auskömmlich ist. Dafür werden in jüngeren Jahren deutlich höhere Beiträge eingefordert als statistisch notwendig, um die teuren Leistungsphasen im höheren Alter vorzufinanzieren.

Familienangehörige haben unabhängig von ihrem Einkommen einen individuellen Beitrag zu leisten. Kinder sind dabei signifikant günstiger, weil keine Kalkulation bis ins Alter vorgenommen wird.

Insgesamt beruht das System im Wesentlichen auf versicherungsmathematischen Kalkulationen für jeden Versicherten und auf der Bildung von langfristigen Rücklagen.

Fazit

Außerhalb von Mega-Krisen mit deutlich größerer Tragweite als die Finanzkrise in 2008 können die langfristigen Kapital-Rücklagen im PKV-System durchaus beruhigen. Nur in den ersten Jahren nach solchen Krisen, wovon die letzte in Europa der Zweite Weltkrieg war, sollten Umlagesysteme leistungsfähiger sein. Es handelt sich hierbei um extreme Situationen, in denen Kapitalrücklagen in ihrem Wert massiv angegriffen werden.

Zudem lässt sich über das Prinzip der Kapitaldeckung Vorsorge für den demographischen Wandel betreiben. Dies funktioniert über das Umlagesystem nicht. Hinsichtlich Demographie sind mindestens die PKVen, die viel Vorsorge betreiben, robuster einzuschätzen als die GKVen.

3. Wie werden sich die Kosten langfristig entwickeln? Welche Kostentreiber sind relevant? Und: Warum liegt die Inflation im Gesundheitssystem seit Langem oberhalb der allgemeinen Inflation?

Seit Jahrzehnten haben wir eine Tendenz im Gesundheitssystem: Steigende Kosten und zwar oberhalb der allgemeinen Inflation. Oft werden dafür die Krankenversicherungen verantwortlich gemacht. Das kleine Ein-mal-Eins der Ökonomie sagt jedoch bereits, dass uns in der öffentlichen Diskussion zu viel Sand in die Augen gestreut wird. Die Kosten entstehen primär nicht bei dem, der bezahlt (Versicherungssystem, z.T. Eigenleistungen der Patienten). Sie entstehen vor allem in den Leistungen, die bezahlt werden (Gesundheitssystem). Versicherungen haben grundsätzlich für medizinische Leistungen aufzukommen. Sie entscheiden – zum Glück – nicht mit, ob diese geleistet werden. Dafür sind Ärzte und andere Behandler zuständig. Der Rahmen, in dem GKVen und PKVen Leistungen ablehnen können, ist eng gesetzt.

Die Kostentreiber im Gesundheitssystem sind vermutlich primär:

  • Der sogenannte medizinische Fortschritt, per Saldo: Leistungen, die früher nicht möglich waren, werden heute gegen Bezahlung erbracht. Andererseits werden heute viele aufwendige Eingriffe durch Innovationen günstiger.
  • Das Zusammenspiel aus Dienstleistungsprinzip im Gesundheitswesen und Anspruchsdenken in der Bevölkerung. Wie in den allermeisten Dienstleistungszweigen werden Tätigkeiten honoriert (hier Tätigkeiten am und für den Patienten). Diesem ökonomischen Anreiz auf der Angebotsseite, stets mehr Leistungen in kürzerer Zeit anzubieten, steht auf der Nachfrageseite die Entwicklung einer Anspruchsmentalität, viele Leistungen nachzufragen. Dieser systemische Faktor wird oft übersehen oder unterschätzt. Es gibt Ökonomen, die diesen für den Entscheidenden halten (siehe dazu z.B. einen Artikel der NZZ aus 2016)
  • Die Alterung der Bevölkerung, also die Verlängerung der statistisch kostspieligsten Lebensphase

Fazit

Eine Umkehr der Kosteninflation im Gesundheitssystem sehen wir derzeit nicht, weil die genannten Faktoren nach meiner Einschätzung weiter für Mehrkosten sorgen werden. Da die Kostentreiber für das Gesundheitssystem insgesamt gelten, sind GKV und PKV in ähnlicher Weise betroffen.

4. Welche Leistungsunterschiede finde ich als Versicherter zwischen den Systemen vor?

In der Tat ist die Aussage, dass man im privaten System höhere Leistungen erhält, zwar pauschal, aber grundsätzlich richtig. Auf der anderen Seite ist der Großteil der Leistungen schlicht gleich und durch medizinisch-fachliche Erwägungen bestimmt.

Am deutlichsten sind Leistungsunterschiede zwischen GKV und PKV in den folgenden Bereichen:

  • Im Zahnbereich seit Einführung der Pauschalleistungen für die GKV.
  • Im Bereich Kieferorthopädie, die in der GKV oftmals nicht getragen werden.
  • Im stationären Bereich, in dem die GKV nur allgemeine Leistungen trägt.
  • Bei speziellen Leistungen wie bei Heilpraktikerleistungen oder bei manchen Spezialistenbehandlungen, die je nach Tarif in der PKV enthalten sein können, in der GKV meist jedoch nicht.
  • Bei Leistungen für ganz neu zugelassene Medikamente, die frühestens nach einigen Monaten im GKV-System zur Verfügung stehen, abhängig von ihrer Genehmigung für GKV-Patienten, jedoch bei medizinisch begründbarer Notwendigkeit in der PKV in aller Regel unmittelbar zur Verfügung stehen.
  • In der GKV gibt es heute an vielen Stellen Zuzahlungen. Diese werden politisch beschlossen und sind Änderungen unterworfen. In der PKV hat man je nach Tarif festgelegte Selbstbeteiligungen, die zumeist pauschal alle Gesundheitsleistungen betreffen. Diese Eigenleistungen zwischen GKV und PKV zu vergleichen ist pauschal nicht möglich und eine Einschätzung, welche Zuzahlungen im GKV-System in der Zukunft zu leisten sein werden, gänzlich unmöglich.

Der viel zitierte Umstand, dass Termine manchmal für Privatversicherte leichter zu haben sind, hängt sehr vom Arzt ab. International gesehen verblasst dieses Detail: Wer in Deutschland eine allgemein anerkannte, medizinische Leistung sucht, wird selbst oder mit Hilfe von Angehörigen immer noch Wege finden können, diese auch zeitnah zu erhalten.

In einzelnen Teilleistungen, etwa in der Finanzierung von Gesundheitskursen in Fitnessstudios etc., können auch gesetzliche Versicherungen bisweilen eine höhere Leistung als Privatversicherer anbieten.

Häufig werden wir auf das Thema lebensbedrohlicher Situationen angesprochen. Auch hier gilt: In aller Regel sind die Leistungen, die von den Systemen finanziert werden, nicht unterschiedlich. Allerdings gibt es Einzelfälle, bei denen wir schon den Eindruck gewinnen, dass sich Privatversicherer leichter tun. Dies kann die Spezialistenbehandlung sein, auch dann, wenn der Experte nicht vor Ort, sondern weit weg oder sogar im Ausland sitzt. Dies können auch sehr spezielle Gesundheitsleistungen sein oder die Verschreibung neuartiger Medikamente.

Fazit

Wenn also die Leistungen in weiten Bereichen nicht unterschiedlich sind, so kann sich hier und da ein höheres Leistungsniveau in den meisten PKV-Tarifen im Vergleich zur GKV als wichtig herausstellen. Für viele Aspekte können deswegen GKV-Versicherte Zusatztarife bei PKVen abschließen, um Minderleistungen auszugleichen.

5.Wie sind die Leistungen niedergelegt und abgesichert?

Die Leistungen der GKV sind weitestgehend gesetzlich niedergelegt. Nur ein kleiner Prozentsatz der Leistungen können von den GKVen selbst gestaltet werden.

Die Leistungen der PKV sind in einem Vertrag niedergelegt. Dieser kann in seinen Kernbestandteilen vom Versicherer nicht gekündigt werden. Derzeit darf der Versicherer nur ein Krankentagegeld (KTG) ohne Anspruch auf Arbeitgeberzuschuss (also insbesondere ein KTG für Selbständige) ordentlich kündigen oder den Vertrag in Gänze außerordentlich kündigen, wenn vom Versicherten falsche Angaben gemacht wurden (weitere Informationen).

Fazit

Wie ist die Option “Gesetz versus Vertrag” zu beurteilen? Ein Gesetz kann geändert werden und die Änderungen unterliegen der politischen Willensbildung. Dies passiert immer wieder. Ein Vertrag hingegen kann wie beschrieben nur in sehr engen Grenzen gekündigt werden. Der Versicherer kann diesen im Kern also nicht verändern. Kernleistungen kürzen kann er damit nicht. Allerdings kann er die Beiträge steuern.

Hinsichtlich der Sicherheit des Leistungsniveaus liegt hier der Vorteil klar bei der PKV.

6. Welche Möglichkeiten für den Wechsel zwischen den Systemen gibt es und welche nicht?

Die Wahl einer PKV ist nur denjenigen möglich, die versicherungsfrei sind und nach medizinischen Erwägungen von einer PKV angenommen werden.

Die Möglichkeit, dieses System wieder zu verlassen durch Versicherungspflicht in einem Angestelltenverhältnis besteht ab dem 55. Lebensjahr und bei einer PKV in den letzten 5 Jahren nicht mehr (weitere Informationen).

Zudem ist ein Wechsel auch nur dann möglich, wenn es einen sozialversicherungsrechtlichen Grund dafür gibt. Dies ist insbesondere die Versicherungspflicht über ein Angestelltenverhältnis oder eine Familienversicherung, die nur für Nicht- oder Geringverdiener in Frage kommt.

Fazit

Diese eingeschränkten und oft nicht vorhandenen Wechselmöglichkeiten zurück in GKV-System sollte jeder bedenken, der den Wechsel in die PKV anstrebt. Es ist keine Entscheidung auf Zeit, sondern eine langfristige Bindung. Damit unmittelbar zusammen hängt auch der nächste Punkt: Beiträge im Alter.

7. Wie werden die Beiträge im Alter kalkuliert?

  • Bei der GKV gilt auch im Alter: Einkommensabhängig.
  • In der PKV gilt weiterhin: Individualkalkulation und zwar einkommensunabhängig.

Menschen mit geringen Alterseinkünften (geringer Rente, kaum sonstiges Vermögen und geringer privater Vorsorgeleistung) werden oftmals kostentechnisch einen Vorteil in der GKV haben. Aber dies ist kein Automatismus. Es kann auch anders sein. Die Situation hängt von einigen Faktoren hab.

Einige Detailfragen zu diesem Thema, mit denen man sich ggf. befassen sollte, können wir in diesem Blogpost nicht beantworten. Dies sind Fragen wie:

  • Welche Alterseinkünfte sind in der GKV zu verbeitragen? Wie könnte die Situation aussehen, wenn ich selbst im Ruhestand bin?
  • Welche Mechanismen sorgen für eine Kostendämpfung der PKV im Alter?
  • Welche weiteren Optionen sind in der PKV vorgesehen zur Absicherung im Alter?

Fazit

Grundsätzlich kann man jedoch sagen: Wer nicht für das Alter spart und für diese Lebensphase Vermögen aufbaut, für den sollte eine PKV wirklich keine Option sein. Das Risiko überfordernder Beiträge im Alter ist zu hoch.

8. Wie werden die Beiträge bei Unternehmern kalkuliert?

Bei der GKV gilt wie immer: Einkommensabhängig. Damit sind die Gewinne der GKV regelmäßig zu melden. Und damit liegt dem Krankenkassenbeitrag ein Risiko inne: Wenn Gewinne sich ändern, oder nachträglich etwa durch Prüfungen anders bewertet wird, dann drohen Nachzahlungen.

Im Minimum wird ein fiktives Einkommen unterstellt, sodass immer ein Mindestbeitrag zu zahlen ist. Dieser kann aus den einschlägigen Größen für das jeweilige Jahr kalkuliert werden. Informationen hierzu findet man auf vielen Internetangeboten von GKVen.

In der PKV gilt: Individualkalkulation für den Unternehmer und, wie beschrieben, auch für jedes Familienmitglied.

Fazit

Damit ist die Wahl zwischen den Systemen gerade für einkommensschwache Phasen immer auch ein Rechenexempel. Diese Rechnung sollte die Familie miteinschließen. Die PKV hat den Pluspunkt, dass ein geleisteter Beitrag nicht mehr zu prüfen ist. Dies kann für den einen oder anderen Unternehmer ein wichtiges Argument in punkto Bürokratiebegrenzung sein. Andererseits kann je nach Alter, Gesundheitssituation und Familienkonstellation auch die PKV die teurere Variante sein.

9. Wie sichere ich mich als Unternehmer ab, wenn ich krank bin?

Hinsichtlich der Absicherung des Einkommensersatzes für Krankheitsphasen (GKV: Krankengeld; PKV: Krankentagegeld) raten wir dringend, für eine auskömmliche Absicherung zu sorgen.

Fazit

Bedingungsvorteile liegen hier insgesamt klar bei einigen PKVen. Die Betonung liegt auf „einigen“. Auch bei Absicherung der eigentlichen Krankenversicherung in einer GKV ist es möglich, die Absicherung des Einkommens über ein PKV zu gestalten. Dies ist jedoch vor Abwahl eines Krankengeldes zu prüfen.

10. Geht man an die System-Frage “GKV versus PKV” sozial bewegt ran: Gibt es dann eine klare Botschaft?

Die klare Antwort für uns nach langjähriger Auseinandersetzung: Nein. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit hier die aus unserer Sicht wesentlichen Aspekte der immer wieder geführten Debatte. Beide Systeme sind Solidarsysteme in sich. Sonst wären es keine Versicherungen. Sind diese Systeme auch solidarisch miteinander? Sicherlich treten die Systeme bei versicherungsfreien Menschen in Konkurrenz zueinander. Allein in dieser Konkurrenz liegt auch ein gesellschaftlicher Nutzen. Auf der anderen Seite sehen wir jedoch auch Elemente der Koexistenz, weil beide Systeme in jeweils etwas anderer Weise zur Finanzierung des Gesundheitssystems beitragen.

Ein anderer oft angeführter Aspekt ist, dass im PKV-System überwiegend Menschen mit höherem Einkommen versichert sind, die nicht die einkommensabhängigen GKV-Beiträge entrichten. Umgekehrt lebt das GKV-System auch wieder zum Teil von Steuerzuschüssen, die vor allem von Menschen mit höherem Einkommen entrichtet werden. Diese könnten ggf. entfallen, wenn alle in einer allgemeinen, nach GKV-Gesichtspunkten strukturierten Bürgerversicherung wären. Wir wissen nicht, ob jemand diesen Effekt per Saldo ermessen kann.

Fazit

Wie auch immer man es dreht und wendet: Das Bild schein uns nicht eindeutig zu werden. Insofern raten wir schlicht ab, hier nach der ethisch richtigen Lösung zu suchen.

 

Bochum, 18.10.2017
Dr. Marcel Malmendier

Von | 2017-10-19T14:07:56+00:00 19. Oktober 2017|Start-ups und Unternehmer|